Construyendo una salud pública integral

Uno de los enfoques de la educación pública es promover que las acciones sobre salud, alimentación y economía, se interrelacionen entre sí.
La diabetes tipo 2, la cardiopatía isquémica, las enfermedades renales crónicas y los accidentes cerebrovasculares ocupan de manera creciente desde hace varias décadas los primeros lugares como causas de muerte en México. El sobrepeso y la obesidad son generadores primarios subyacentes a estas enfermedades. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2012), entre los hombres mayores de 20 años de edad, 42.6% presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres estas cifras corresponden a 35.5 y 37.5%, respectivamente (1). La obesidad tiene como origen un desbalance energético en el cual la cantidad de energía ingerida en la dieta sobrepasa a la que se gasta, y se caracteriza por una alimentación alta en densidad energética, junto con una muy reducida actividad física. La obesidad pone en jaque la viabilidad del sistema nacional de salud de México al generar una  pesada carga presupuestal, tanto en los gastos de la población como en la solvencia de las instituciones de salud. Ello compromete el futuro, ya que afecta crecientemente a niños y jóvenes lo que implica una posposición de la solución del problema, requiriéndose de décadas para tan solo disminuir las tendencias actuales (2).

En el pasado, se han implementados estrategias aisladas para el desarrollo de una alimentación saludable y la promoción de la actividad física. Ante las crecientes dimensiones del problema, es en la última década (incluyendo al actual gobierno federal y al anterior), cuando se ha esbozado por primera vez la necesidad de integrar un abordaje intersectorial. Aunque la “Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes” (3) publicada en septiembre del 2013, incluyó entre las “instituciones participantes” a diversas dependencias públicas y a organizaciones no gubernamentales, los ejes estratégicos descansan sobre todo en la Secretaría de Salud. Ello se puede observar en la definición de los pilares de la Estrategia Nacional que en resumen son: a) salud pública (sistema de vigilancia epidemiológica y promoción de la salud); b) atención médica (acceso a servicios de salud y la garantía de abasto de medicamentos y pruebas de laboratorio); c) infraestructura y tecnología (incluyendo investigación); y d) regulación sanitaria y política fiscal (etiquetado, publicidad y política fiscal). Como puede corroborarse, casi toda la carga se monta en los hombros de la Secretaria de Salud y no corresponde a un verdadero plan intersectorial.

SINERGIA CON LA CIENCIA
La estrategia debe aspirar a tener el más sólido apoyo científico. La focalización a sectores de alto impacto de acuerdo con las mejores evidencias disponibles es necesaria. Con frecuencia se desaprovecha el trabajo de síntesis sistemática de la literatura científica (como la Colaboración Cochrane, organización sin ánimo de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud), para determinar qué es lo que funciona y lo que no (4). Se deja de hacer lo importante para atender opiniones populares de la población, sectores políticos o de los medios de comunicación. Las estrategias de salud alimentaria deben imperativamente: a) incorporar la perspectiva de género, la obesidad afecta más prevalentemente a las mujeres, el rol de la mujer en la selección y en la preparación de los alimentos en los núcleos familiares mexicanos es determinante; y b) considerar a grupos sociales con menos recursos económicos y con menor nivel de educación en quienes impacta más la obesidad y sus complicaciones, y son quienes menos acceso tienen a alimentos de mejor calidad nutricional. Es el sector con menos  información  sobre alimentación, salud y acceso a la actividad física recreativa. Por ello, las estrategias eficientes deben tomar en cuenta que estos grupos ameritan una atención focalizada en sus programas, y así mejorar el impacto.

Pero, ¿qué tipo de estrategias se necesitan para comunicar y alcanzar resultados? Se requiere de un soporte legal, presupuestario y normativo integral que las sustenten. The Institute of Medicine of the National Academy of Sciences de Estados Unidos, ha establecido cinco grandes estrategias de prevención de la obesidad (5), desglosando cada una de ellas, en metas que puedan ser medibles: a) mejorar  y construir un ambiente propicio para la actividad física; b) favorecer el desarrollo de un ambiente relacionado con alimentos y bebidas (incrementar disponibilidad de alimentos saludables, impactar los precios en favor del consumo de frutas, vegetales, granos enteros, leche descremada; facilitar el acceso al agua potable gratuita y disminuir el excesivo consumo de bebidas azucaradas); c) mejorar el contenido de los mensajes a la población, promoviendo la actividad física y el desarrollo de una “mercadotecnia saludable”, un etiquetado educativo, y el consumo inteligente de alimentos en favor de la salud; d) favorecer un ambiente activo y de alimentación saludable en los sitios de trabajo; y e) mejorar el ámbito familiar, escolar y de cuidado infantil con prácticas que impacten favorablemente a la actividad física y el aumento de opciones de alimentos saludables, utilizando el espacio escolar para la educación alimentaria.

DESARROLLO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN
La etapa más temprana para intervenir en la prevención es la vida intrauterina. Adquiere particular relevancia la educación materna gestacional y pregestacional. La vigilancia del peso durante el embarazo es de importancia fundamental. La programación genética influida por la desnutrición o la sobrealimentación durante la gestación y los primeros años de vida, pueden influir en la expresión de caracteres que favorezcan la ganancia de peso y dificulten mantener un balance energético adecuado el resto de la vida (6). La lactancia materna exclusiva y prolongada debe ser implementada como un mecanismo de protección contra la obesidad (7). Durante toda la infancia una nutrición saludable y la actividad física deben ser promovidas conscientemente y protegidas en el interior de las familias, las escuelas y las comunidades. No menos importante es la limitación del tiempo frente a los monitores electrónicos.

El costo de una alimentación saludable puede ser más alto que el de una dieta de mala calidad. Las políticas agropecuarias y sociales en México se dirigen a asegurar una adecuada cantidad de alimentos para la población, en particular de granos, y mantener un balance económico. Estas políticas, por lo tanto, no consideran la calidad de los alimentos disponibles. Es necesario implementar políticas alternativas para apoyar la producción de alimentos ricos en micronutrimentos. Ello implica hacer accesible la distribución de frutas y verduras, y facilitar o aumentar el crédito a productores del campo en lugar de privilegiar solamente los granos. Las exenciones fiscales, la promoción de la exportación y del valor agregado y medidas para evitar el intermediarismo, son retos pendientes. Los costos en México de una dieta saludable reflejan una falta de coordinación entre los sectores gubernamentales que atienden la economía, la producción de alimentos y la salud de la población. Por lo que se requiere avanzar transversalmente en los temas de alimentación saludable y actividad física, para poder trascender a los vaivenes de los gobiernos de turno (8).

Si bien el tema de la obesidad está hoy en la arena pública, no hay una política de estado que permita enfrentar el problema. Hasta el presente han existido iniciativas en el tema, pero descoordinadas y sin una unidad intersectorial. Se ha manejado como un asunto de la Secretaría de Salud y la de Educación Pública exclusivamente, cuando es un asunto con aristas ambientales, fiscales, agropecuarias, económicas y de desarrollo social, con entrecruzamiento y desarrollo transversal que hasta ahora ha sido inexistente.

En el terreno de la educación pública se requieren instrumentos legales y programáticos para trabajar en educación nutricional en escuelas, promoviendo hábitos de alimentación saludable desde la niñez más temprana hasta la educación media y superior, lo que implica priorizar en contenidos y capacitación magisterial en temas como la alimentación saludable y el desarrollo de la actividad física al aire libre. Asimismo, es indispensable terminar de establecer estándares en materia de publicidad, promoción y responsabilidad social en las empresas del sector privado, que sin duda deben participar en las iniciativas (9).

(*) Investigadores de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Marista de Mérida. México.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.    Gobierno de la República. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 173.
2.    Aguilar-Salinas C. A. Las enfermedades crónicas no transmisibles, el principal problema de salud en México. Salud Pública de México. 2013;55:S347-S50.
3.    De Cossío T. G. Políticas públicas para la promoción de una dieta saludable. Salud Pública de México. 2007;49:53-4.
4.    Green L. W., Sim L., Breiner H. Evaluating obesity prevention efforts: A plan for measuring progress. Washington, DC: Institute of Medicine of the National Academies. 2013.
5.    Secretaria de Salud. Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso,la Obesidad y la Diabetes. 2013:105.
6.    Orton L., Lloyd-Williams F., Taylor-Robinson D, O'Flaherty M, Capewell S. 052 Systematic review: the use of research evidence by public health policy-makers. Journal of Epidemiology and Community Health. 2010;64(Suppl 1):A21-A.
7.    Pinney S. E., Simmons R. A. Metabolic programming, epigenetics, and gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2012;12(1):67-74.
8.    Yin J., Quinn S., Dwyer T., Ponsonby A., Jones G. Maternal diet, breastfeeding and adolescent body composition: a 16-year prospective study. European journal of clinical nutrition. 2012;66(12):1329-34.
9.    Secretaría de Salud y Secretaría de Educación Pública. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad Programa de Acción en el Contexto Escolar. 2010.